案例分享
事故描述:
某轧钢厂的剪切机床需要进行维修,在维修人员到达之前,操作人员对设备的动力源进行锁定,挂上了个人锁和挂牌,之后就离开了车间。 维修人员独自来到车间后,对操作人员的上锁挂牌进行了检查,但没有锁上自己的个人锁,便进入机器进行维修。 操作人员返回时,只看到自己的挂锁和吊牌,以为设备附近没有其他人,便启动了机床。快速运行的剪切部件对维修人员造成重伤,当场死亡。
事故原因:
操作人员和维修人员之间没有进行事先交流,都没有使用上锁挂牌检查清单;维修人员严重违反安全操作规程,没有锁上自己的个人锁和吊牌,没有告知他人自己在机器内维修;操作人员想当然以为设备附近没有其他人,没有对机器进行检查就启动设备。
改进方式: 严格遵守上锁挂牌程序,使用上锁挂牌检查清单;多人共同操作同一台设备,每个人都必须进行上锁挂牌,并且事先交流维修、操作程序;解锁和启动设备之前务必检查以确定无人在场。案例分享
事故描述:
某化工厂的易燃液体管道旁,一工人需要对阀门进行能量隔离。他切断了电源并关上阀门,但是因为找不到符合尺寸的锁具,没有对阀门上锁。他看到管线周围无人,便暂时离开。抄表工抄表时见到表上的压力为0,他并不知道此时正有维修人员在维修管道,便重新启动管道。 此时的蒸汽管道旁,维修工人正在进行维修。他把隔热材料盖在一小段蒸汽管道上,打开了易燃液体管道。抄表员把阀门开关打开后,易燃液体从管道内流出,滴落在蒸汽管道上遇热着火,维修工人葬身火海。
事故原因:
管道正在维修,但工人没有对阀门进行上锁挂牌以告知他人;相关部门之间事先没有进行沟通,抄表员并不知道管道正在维修,便打开了阀门;易燃物管道内的液体没有被排空或进行适当隔离;维修人员的隔热材料只覆盖了一小段热能管道,无法保证自己的安全。
改进方式: 隔离动力源时,阀门关闭后必须上锁;将所维修的管道内容物释放,并确定管道安装了密封紧固阀,保证不会泄露;维修区域附近的热力管道必须安装保温隔离层,防止低落液体引起火灾;在对复杂设备进行维修之前,对相关部门派发备忘录、开简短的交流会,让所有人了解上锁挂牌程序。案例分享
事故描述:
英国的派珀•阿尔法钻井平台是北海产量最高的石油平台之一,在建成后的12年里它为英国创造了巨额利润。但在 1988年7月6日晚,这座平台突然发生连环大爆炸,上百万吨重的采油平台随即沉入海底,短短一个半小时内,167人失去了生命!这起事件是世界上最严重的海岸钻井平台爆炸事件之一。
事故原因:
一个没有被能量隔离、上锁挂牌的已拆下安全阀的泵被当作备用泵起动,液化石油气从堵板处泄漏,引起爆炸。
改进方式: 灾难发生后的第三年,在原阿尔法平台的附近,又建起了一座新的钻井平台——布拉弗平台。此平台安装了更加完备的能量隔离系统,严格执行上牌挂锁程序和许可证制度,成为当时北海最安全的钻井平台。案例分享
事故描述:
2010年3月26日,益海阿克苏分公司酸化油车间正在停产检修,车间内油脚罐停机前尚存部分棉籽油油脚。检修时江苏常熟某公司正对酸化油车间的工艺进行部分改造施工。 上午10时许,正在益海阿克苏分公司厂区酸化油车间施工的江苏常熟某公司施工人员,在焊接一根通往酸化油车间的盐析油脚罐的管线时,由于管线内存有大量溶剂汽体遇明火即刻引发起火,火焰迅速从管线内燃烧到盐析油脚罐后,致使盐析油脚罐燃烧爆炸。爆炸现场致使3人死亡,6人重伤;酸化油车间严重损坏。
事故原因:
设备停工之后内部还留有残余的燃料,未能进行完全的能源隔离和设备检查;外来施工人员对危险物质的分布不熟悉,在不知情的情况下进行危险操作,引起爆炸。
改进方式: 车间在外来人员作业前,对工作环境进行安全检查,对危险能源进行隔离;并告知外来人员危险能源的位置,做好相应的配合工作,确保施工、作业的安全。案例分享
事故描述:
2012年5月6日,泰国罗勇府马达浦工业园区内,曼谷化纤有限公司发生煤气罐爆炸起火,爆炸威力很大,附近民众都有听到爆炸声和明显震感。爆炸发生后不久,厂房就起火并产生大量浓烟。发生爆炸起火时,工厂内有60余名工人正在工作,事故导致12人死亡一百多人受伤,车间设施损坏严重,附近的空气和水中可能残留危险化学物质。
事故原因:
工厂当时处于停工维修期,工人们在清洗甲苯生产线时,操作未按照安全程序,导致甲苯因为暴露在过热的环境中而起火。
改进方式: 对化工管线进行维修和清洗时,尽可能排空管道内的气体、液体和压力,并进行上牌挂锁;如果管道内物体对气温条件有特殊要求,在排空残余能量时要使用专业设备进行操作。